期刊简介
《中国中西医结合急救杂志》为中国中西医结合学会主办的中西医结合急救专业性学术期刊，为中文核心期刊、中国科技论文统计源(科技核心)期刊、中国精品科技期刊。连续2年被评为中国科协精品科技期刊工程项目资助期刊，连续7次(14年)荣获天津市优秀期刊奖、天津市一级期刊，荣获天津市期刊编校质量奖，首届《CAJ-CD》规范优秀奖。在科技部中国科技信息研究所出版的《中国科技期刊引证报告》(核心版)中，杂志影响因子连续8年在本学科领域内排全国前3位，且逐年提高。在科技部中信所2010年CJCR核心版影响因子1.039，排第1位。历年向中国科协推荐的多篇论文在全国优秀学术论文评选中都获得优秀论文奖，取得了巨大的社会效益。期刊现已进入美国《化学文摘》(CA)、俄罗斯《文摘杂志》(AJ)、WHO西太平洋地区医学索引(WPRIM)、美国《乌利希期刊指南》(UPD)、中文核心期刊要目总览、中国科技论文统计源期刊、中国学术期刊文摘(中、英文版)、中文生物医学期刊目次数据库(CMCC)、中国生物医学期刊引文数据库(CMCI)、中国学术期刊综合评价数据库(CAJCED)、中国期刊全文数据库(CJFD)、中国中医药文献数据库、中国学术期刊(光盘版)(CAJ-CD)、中国科技信息研究所“万方数据网络系统(China Info)”、万方医学网、国家中医药管理局“中国传统医药信息网”、“em120.com危重病急救在线”等。《中国中西医结合急救》杂志把关注学科发展、服务学科发展作为办刊宗旨，以服务广大医药卫生科技人员、推动具有我国特点的中西医结合急救医学基础与临床学科的发展为宗旨，以全面反映我国中西医结合急救医学基础理论及临床科研成果、普及有关中西医结合急救医学临床的基本知识和技能、推广现代中西医结合急救医学先进技术、快速传递国内外急救医学前沿信息、加强国内及国际间学术交流为己任。刊出文章能反映国内学术水平，有创新性和探索性，科研设计合理，预见准确，有一定的学术价值。现已成为反映我国中西医结合急救医学学科建设水平、成果和发展状况的权威性的杂志，在中西医结合急救医学领域的学术刊物中处于重要地位，并在国际上受到关注。本刊坚持理论与实践相结合、提高与普及相结合的办刊方针，倡导百花齐放、百家争鸣。本刊实行同行专家审稿制度。设有述评、专家论坛、标准与规范、论著、研究报告、经验交流、病例报告、方法介绍、治则·方剂·针灸、循证医学、综述、讲座、理论探讨、临床病例(病理)讨论、科研新闻速递、消息、会议纪要、读者·作者·编者等栏目。作者在投稿时需提供投稿文章的电子版，发至邮箱 (cccm@em120.com)，同时邮寄纸质稿2份;单位介绍信;审稿费100元;有各类科研基金资助的需提供带审批章和课题号的证明复印件;第一作者简介(出生年、性别、民族、籍贯、硕士以上学位、职称、主要研究方向等);第一作者或通信作者联系方式(手机、Email等)。本刊为双月刊，单月28日出刊，国内外公开发行。邮发代号：6-93，定价：每期45元，全国各地邮局办理订阅手续，过刊和散刊可在本刊发行部购买。
一文了解：呼吸机相关性肺炎的诊断与预防
时间：2023-12-08 10:21:02
呼吸机相关性肺炎(ventilator pneumonia, VAP)是指气管插管或气管切开的患者在机械通气48h后以及撤机、拔管48h内发生的肺实质感染。本文介绍了VAP的危险因素及诊断和预防措施的进展。
VAP的感染途径和危险因素
感染途径
➤内源性，口咽部、声门下分泌物误吸或经胃液反流的细菌等；
➤外源性，医务人员手部及呼吸机相关医疗设施等。
内源性潜在致病菌的定植和移位是引起 VAP 的主要感染途径，以吸入传播为主要传播途径。
VAP的危险因素：
➤宿主因素：患者高龄、免疫功能受损、合并有糖尿病、恶性肿瘤等基础疾病等；
➤医源性因素：医疗操作技术、治疗护理方法以及药物因素等；
➤其他：机械通气时间长、气囊导管的气囊压力低、镇静肌松药的使用、脱机失败后再次气管插管、曾使用过抗生素、留置鼻胃管、长期全胃肠外营养、长期处于仰卧位等。
VAP的诊断
临床诊断
国内诊断VAP的标准为：机械通气2d以上或撤机2d以内的患者胸部X线或CT出现新的或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列2个或以上的临床症状：发热，体温>38℃；脓性气道分泌物；外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L。然而，这并不是VAP所特有的征象，肺不张、肺栓塞、药物性肺损伤、胸腔积液、基础疾病肺侵犯和充血性心力衰竭等也会表现为肺部浸润，需要注意与之鉴别。
生物标志物诊断
目前VAP的早期诊断仍困难，病原学诊断依据的获取可能增加侵入性操作次数，且标本培养周期长、受抗生素等因素影响，在实际的临床实践中，降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、C-反应蛋白（CRP）、可溶性髓样细胞触发性受体-1（s TREM-1）这类易获得的炎症感染指标水平的监测可应用于临床，联合指标的连续检测以获取更可靠结果。虽然其现有研究提示对VAP有辅助早期诊断意义，但要作为辅助诊断标准，未来还需要更多研究来探讨炎性标志物对VAP早期诊断的临床意义，提高VAP早期诊断的特异性和敏感性。
VAP的预防措施
目前提出的预防VAP的措施主要是从危险因素和发病机制角度考虑以减少VAP的发生，并改善患者的预后，主要包括以下方面：
➤床头抬高30°～45°
除非有禁忌证，接受有创机械通气的患者床头应抬高30°~45°，并协助患者翻身拍背及震动排痰。
➤带声门下分泌物吸引的气管导管
对于插管时间可能大于48～72h的患者，可使用带声门下分泌物吸引的气管导管，以减少气管导管套囊上方分泌物的聚集。其气囊的充盈压应保持不低于25cmH20，在气囊放气或拔出气管插管前尽可能清除气囊上方及口腔内的分泌物。
➤呼吸机管路的管理更换
尽量避免呼吸机管路中含菌冷凝液直接流入下呼吸道或反流到湿化罐，冷凝液收集瓶应始终处于管路最低位置并保持直立，湿化罐、雾化器液体应使用灭菌水，每24小时倾倒更换。长期使用机械通气的患者，推荐每周更换一次呼吸机管路，但在有肉眼可见到污渍或有故障时应及时更换。
➤减少使用有创通气
重复插管或插管时间较长、频繁更换呼吸机管道可进一步增加 VAP的风险。对需要呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气，严格掌握气管插管或切开的适应证。但需注意避免延误插管时机而加重病情。有创通气时尽可能减少镇静剂的使用并尽早停用，特别注意避免使用本二氮䓬类镇静剂。符合条件者应每日唤醒并实施自主呼吸试验，评估是否具备脱机、拔管条件，以缩短机械通气时间。
➤口腔护理
机械通气患者应及时进行口腔护理以减少病原菌定植。
➤肠内营养
对机械通气患者尽可能给予肠内营养，其减少致病菌定植和细菌移位要优于肠外营养。此外，对于鼻胃管不耐受、误吸风险高的患者，可考虑幽门后喂养。
➤选择性去定植
对于耐药菌检出率较低的ICU，建议考虑对口咽和消化道进行选择性去定植，以降低微生物带来的负担；但不推荐耐药率较高的地区或ICU使用抗菌药物去定植。
➤集束化防控策略
呼吸机集束化防控策略是指执行一些列有循证基础的治疗及护理措施，包括①尽可能选用无创呼吸支持治疗技术；②每日唤醒和能否脱机的评估；③对干预期气管插管时间可能超过48h或72h的患者建议采用具有声门下分泌物吸引的导管；④应使气囊充气后压力维持在25～30 cmH2O；⑤如无禁忌证，床头抬高30°～45°；⑥加强口腔护理；⑦在进行与气道相关操作时应严格遵守无菌技术操作规程；⑧鼓励并协助机械通气患者早期活动，尽早开始康复锻炼等。
参考文献
1. 朱思,石红印,罗雪梅.炎症标志物在成人呼吸机相关性肺炎早期诊断的研究进展[J].中国当代医药,2023,30(30):36-40.
2. 孔懿,高晓东,戴正香等.SHEA急症医院的呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性事件的预防策略（2022版）解读[J].华西医学,2023,38(03):336-345.
3. 陈荣昌,钟南山,刘又宁等.呼吸病学,第3版.北京:人民卫生出版社,2022年.